Læring av hendelser i Statoil

Læring av hendelser i Statoil

IRIS har gjennomført en studie av bakenforliggende årsaker til hendelsen på Gullfaks C i mai 2010, og av Statoils læringsevne. Datamaterialet peker på flere bakenforliggende årsaker til hendelsen på Gullfaks C, og flere av disse er relatert til den organisatoriske konteksten for hendelsen.

Last ned rapporten "Læring av hendelser i Statoil" (pdf, 7,6 MB)

Bakenforliggende årsaker
I 2007 ble Statoil og petroleumsdelen av Hydro fusjonert, og det ble gjennomført full integrasjon av alle aktiviteter, ressurser og styrende dokumentasjon. Alle ansatte ble innplassert i nye stillinger, mange fikk endrede arbeidsoppgaver og roller. Som en del av integrasjonsprosessen ble Statoils system for styrende dokumentasjon i stor grad kopiert inn i Hydros system. Intensjonen var forenkling, men resultatet ble økt kompleksitet. Prosedyrer oppleves som tungvinte og vanskelige å forholde seg til, og kan til tider også være vanskelige å følge fordi det finnes motstridende krav til en og samme operasjon.

Det er videre flere forhold som tyder på at bemanningsendringen høsten 2009 – våren 2010 har hatt betydning for ledelse og beslutningstaking på Gullfaks C. Store deler av ledelsen på Gullfaks C ble byttet ut, og det pekes på manglende erfaringsoverføring i denne prosessen. Resultatet ble manglende feltspesifikk kompetanse.

Flere forhold relatert til planlegging av boreoperasjonen trekkes også frem. Blant annet opplevdes innspill/kritiske innvendinger til operasjonen å bli håndtert på en mindre god måte. Det var også sentrale mangler ved risikovurderinger. Opplevelse av hastverk i forbindelse med gjennomføring av operasjon fremkommer i flere intervjuer, og i den forbindelse trekkes økonomiske forhold og internt press frem som betydningsfulle forklaringsfaktorer.

Datamaterialet tyder imidlertid på at flere risikovurderinger ble gjort uten at de ble dokumentert. Dette viser i så måte til mangler ved rutiner når det gjelder dokumentering av diskusjoner (i møtereferater), noe som gjør at beslutningsgrunnlag kan bli selektivt og for lite grundig. Dette vil også forsterke utfordringene med erfaringsoverføring. Relatert til dette viser analysene at det også mangler systemer for ivaretakelse av bekymringsmeldinger. Forhold relatert til kommunikasjon og dokumentasjon trekkes dermed frem som bakenforliggende årsaker til hendelsen på Gullfaks C.

Fra Snorre A til Gullfaks C
En viktig del av oppdraget har vært å analysere hvorfor tiltak iverksatt etter tidligere hendelser ikke har hatt effekt på Gullfaks C, og da med utgangspunkt i hendelsen på Snorre A i 2004. Det er viktige likhetstrekk mellom bakenforliggende årsaker. Forhold relatert til ”organisatorisk kontekst”, ”ledelse og beslutningstaking” og ”etterlevelse” er sentrale for begge hendelsene.

Det er flere årsaker til manglende læring. Flere av tiltakene etter Snorre A er hver for seg gode tiltak; de spenner vidt, de berører flere viktige områder og de bidrar til å lukke avvikene som Ptil påpekte den gangen. Et av hovedproblemene er imidlertid at metodene for å implementere ett tiltak bidrar til å forhindre måloppnåelse for ett eller flere andre tiltak. Fokus på planlegging og risikovurdering har bidratt til mer detaljerte arbeidsprosesser og mer byråkrati, mens andre tiltak hadde som formål å forenkle styrende dokumentasjon og redusere byråkrati. En annen sentral faktor er mangel på erkjennelse av at ting tar tid, og at tiltak må følges opp over lengre tidsrom. Det kan dessuten se ut som om fokuset på implementering av tiltak og lukking av avvik går på bekostning av selve læringen etter selve hendelsen.

Lærer Statoil av feil?
Statoil er en distribuert organisasjon hvor ulike enheter på forskjellige lokasjoner utfører likeartede operasjoner. Følgelig er det et stort potensial for å nyttiggjøre seg kunnskap på tvers av enheter, prosjekter, geografiske lokasjoner intern i selskapet og mellom Statoil og leverandører. Læring vil dermed i stor grad handle om kunnskapsdeling og erfaringsoverføring på tvers av organisatoriske grenser. Selv om det daglig foregår kunnskapsdeling og læring i Statoil, viser våre analyser imidlertid at det er utfordringer på dette området.

Ulike virkemidler (eks. IT-systemer) for kunnskapsdeling oppleves ikke å fungere etter intensjonen, og informasjon relevant for den enkeltes arbeid oppfattes som vanskelig tilgjengelig. Det er også utfordringer knyttet til organisering og overordnet koordinering av læringssentrene i Statoil.

Studien viser videre at også grensesnittet mellom Statoil og leverandørene representerer et forbedringsområde. I denne forbindelse er det utfordringer knyttet til bruk av ulik styrende dokumentasjon, samt at oppfølging av leverandører legger i dag ikke til rette for deling av kunnskap og læring på tvers av organisasjoner.

Et viktig område som også trekkes frem er relatert til maktforhold. Våre analyser viser at ledelsen i Statoil ikke i tilstrekkelig grad klarer å binde makten til de formelle leder posisjonene i organisasjonen. Dette åpner opp for utvikling og opprettholdelse av uformelle maktsentra. I læringssammenheng er konsekvensen at virksomheten går glipp av læringsmuligheter når slike uformelle nettverk på ulike måter motarbeider den formelle organisasjonens forsøk på å etablere konstruktive læringssløyfer.

Tiltakstretthet
Et annet viktig område når det gjelder læringsevne handler om granskning og tiltaksutvikling. Dette er et område hvor Statoil har et stort forbedringspotensial. Analysene våre viser at det i selskapet ikke er gode nok prosedyrer for å lære av granskninger. Tidsrammene for granskningene blir ofte for knappe, og det virker som at selskapet er mer opptatt å lukke pålegg enn å sørge for læring. Relatert til dette er det en overproduksjon av tiltak i Statoil, noe som har ført til tiltakstretthet.

Dette tyder på at det er en manglende evne til å prioritere, og noe av forklaringen ser også ut til å ha å gjøre med relasjonen mellom Statoil og Ptil. Intervjuene tyder på at det har vokst frem en nervøsitet i organisasjonen i forhold til faren for nye hendelser og nye pålegg fra Ptil. Dette resulterer i i for mange, for raske og for lite gjennomtenkte tiltak. I tillegg er oppfølgingen av tiltak i mange sammenhenger mangelfull.

Et siste forhold som påvirker tilnærmingen til læring i Statoil handler om ledelsesperspektiv. Intervjuer med ledere på høyt nivå i selskapet tyder på at det er en sterk systemtro hos sentrale ledere i Statoil. Det er en lederoppfatning at feil som oppstår, skyldes ansattes feilaktige bruk av systemer (blant annet APOS). Dette fører til at systemene og andre bakenforliggende årsaker som kan knyttes til oppståtte feil, i liten grad blir gjenstand for evaluering.

Analysene av læringsbarrierer og bakenforliggende årsakene til hendelsen på Gullfaks C har også implikasjoner for Statoils styringssystem. Nærmere bestemt finner vi at det ikke er godt nok samsvar mellom Statoils organisasjonsprinsipper og praksis i organisasjonen. Vi er også av den oppfatning av funnene fra studien ikke er i samsvar med Statoils verdi om ”åpenhet”. Det et også et misforhold mellom funn og styringssystem når det gjelder kompleksiteten ved styrende dokumentasjon, samt rollen til prosesseierne i Statoil.

Gullfaks-feltet ligger i den nordlige delen av Nordsjøen. Produksjonen på Gullfaks C startet i 1989.
Foto: Øyvind Hagen / Statoil

Contact person: Kåre Hansen

Print page